2024國家醫保飛檢發令槍聲鳴響，檢查組已經進駐醫院、藥店。
01
國家飛檢“第一槍”打響
首站選在醫藥大省河南
5月11日，2024年國家醫保飛檢首場啟動會在河南鄭州召開，全國醫保飛檢正式啟動。
根據國家飛檢工作安排，其它省市的現場檢查工作也將在9月底前相繼完成。2024年的國家飛行檢查在全國各省全覆蓋的同時，進一步增加了抽查的城市范圍——每個省份抽查城市數由以往每年每省1個增加為2個，各省省會城市必查。
未來一段時間，全國醫保飛檢將緊鑼密鼓地進行，檢查組還將進駐更多醫院、藥店。
5月13日，由賽柏藍承辦的第43屆中國醫藥產業發展高峰論壇在上海召開，有參會專家表示，一方面，國家飛檢一般會把當地醫保費用排名前五的醫院數據與醫保局統計的數據進行對比分析，可能會從中發現違規線索；另一方面，國家飛檢將針對特定醫院，查看收入最高的科室以及項目再進行數據篩查。
根據國家醫保局等四部門聯合發布的《關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，今年的全國醫保飛檢針對定點醫療機構，將重點查處五方面問題：
一位醫保領域的專家指出，2013-2021年涉醫腐敗案件判決2954件，聚焦在醫療機構的占比77.4%，其中三級醫院和二級醫院占比最多，達到83.5%。
上述專家表示，在今年飛檢的三大重點領域——“重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤”中，醫保違規行為更加隱蔽。
“以麻醉領域為例，作為一種醫療服務，麻醉按小時收費，具體的計費時間可能會與實際有所差異，使用過程中，用量多少與是否國產/進口也都需要進一步了解，所以其醫療服務行為隱蔽性更強。”
不過上述專家繼續指出，因為醫院的進銷存文件有清楚的記錄，可以通過查詢賬本進一步了解。
針對定點零售藥店，2024年的醫保飛檢將重點查處三個方面：
長期以來，定點零售藥店虛假購藥、倒賣醫保藥品、串換藥品等行為高發，上述專家指出，不少定點零售藥店存在售賣藥品與實際產品嚴重不符的情況。
02
抽查式飛檢+智能監控
醫保監管強化高壓態勢
醫保飛檢疊加醫?；鹬悄鼙O控，兩把利刃為醫?；鸨O管織就了一張線上聯動線下，點聯動面的大網。
新《飛檢辦法》在2019年版《醫療保障基金監管飛行檢查規程》的啟動條件基礎上增加了大數據篩查等監督形式。
醫保智能監管天網下，醫療機構極具隱蔽性的醫保違規行為也能無所遁形。
在第43屆中國醫藥產業發展高峰論壇上，曾直接參與全國醫保飛檢的專家提到，目前的智能監控已對一些異常情況建有提醒規則，“比如兒童用藥被開具給成人患者、在沒有一線用藥結果的情況下開具二線用藥等情況均會觸發提醒。”
“現場檢查會在上述簡單規則的基礎上進一步篩查。”例如，顱內腫瘤切除過程中必然包含硬腦膜修補環節，但部分醫院存在分解收費等情況，飛檢組則會通過在系統中同時輸入顱內腫瘤切除術、硬腦膜修補術，通過對比篩查出違規情況。
該位專家進一步表示，隨著監管硬件及軟件條件的成熟，也可能將更細的規則納入智能監控的框架。
2023年，僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫保資金3億余元。
國家醫保局表示，今年將繼續發揮“指揮棒”作用，運用各類大數據模型篩查分析可疑數據線索，并加強對線索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導，確保線索清倉見底。
傳統監管方式、現代監管方式綜合運用，衛健、財政、公安部門數據共享、線索互移、聯查聯辦機制完善，醫保飛檢高壓態勢將繼續。
附：
文章來源：陳芋 顏色 賽柏藍
