2023年11月17日，一年一度的國家醫保談判在北京悄然拉開序幕。
今年的國談地點全國總工會國際交流中心，位于北京環外的順義區，離首都國際機場10公里左右。這里同時也是一個溫泉酒店，四周是高高的綠化圍墻。從酒店大廳，走到國家醫保談判會議的等候區要拐4道彎。等候區的樓上，有五個會議室進行著今年的談判。
來源：吳妮
醫保局工作人會來等候區叫號，工作人員一開始會直接喊出企業名字甚至談判品種，后來通過微信和電話通知，把保密工作做到極致。談判只允許三個談判代表參加，只能帶1-2個手機，手機要鎖在柜子里，需要向上級請示的時候再取出來。醫保局提前備好計算器，禁止企業自己攜帶。
工作人員一直在維持現場秩序，一開始禁止非談判人員靠近談判會議室，后來禁止非談判人員上樓，甚至最好不要走出等候區。在第二天的時候，官方甚至給參與談判的企業提出要“做好表情管理”的要求，以防止場外的人通過這一細節推測出談判的結果。
來源：吳妮
然而，即便是如此，一位業內人士提到，今年對現場管理還是要松不少：“以前在人大西門的時候，上午、下午只能集中入場一次，媒體記者幾乎完全接觸不到談判的會議室；醫保局的人也小聲對暗號一樣問企業是哪家公司的人，不像今年，一開始還能一家家大聲喊進去。”
或許因為是醫保已經成常態，相比往年熱炒的盛況，今年無論是官方還是行業都對談判關注度似乎都少了很多：官方未曾公開披露具體談判的信息，時間和地點都是在談判前兩天才流出。除了參與談判的企業和專家之外，似乎只剩下少數媒體關注到這項關乎創新藥企業務進程以及廣大人民群眾病有所醫的大政策。
談判現場的等候區里沒有去年人山人海的架勢，等待談判期間，不同企業代表之間交流不多，警惕被聽到說話內容。基本上同一個企業的三五成群聚。有些人看起來很緊張，臨場突擊商量著談判策略，拿著筆不停計算、畫線，口中不時說出“最高價、最低價”，“第二輪報價沒有辦法冒險”。
來源：吳妮
也有心態輕松的企業，“去年就說，今年要穿好看點，要上央視了”。
一個有趣的現象是，很多企業不討論自己家的品種，卻在討論今年談判的大品種——司美格魯肽。
但當時間拉回到現實，比如談到今年是不是預計會降幅溫和時，企業代表也沒有什么底氣，說“鼓勵創新，每年都這么說”。
-01-不是只談價格，也能談談企業的難處
今年首個談判結束是一家兒童制劑生產企業，三位談判代表下樓后，握拳說yes，表示“只談了十幾分鐘，比預期低一點，很成功”。
后續的企業代表很少有反應如此強烈的，不僅三緘其口，還努力做表情管理，給記者的回應無外乎“一般，有差距，還可以”。也有反差感極強的回應，談判代表笑著說“談得一塌糊涂”。
一位談判代表覺得，今年醫保談判對藥企還是比較友好的。“我們談的是創新藥，談判時間大概半個小時，我跟專家們報完價之后，跟他們講為什么要報這個價格，研發投入多少資源和時間，和跨國公司產品之間的對比。專家們也很理解藥企的難處。
以前專家不怎么聽企業的難處，直接談價格?，F在談判專家們能聽進去合理的想法。”
不只他一個人有這種感覺，“我跟其他談判企業聊過，大部分都覺得還可以。”有談判企業表示，談成后專家也很高興，站起來祝賀談判企業，贊賞企業的誠意。有現場媒體聽到談判室里傳來鼓掌的聲音，很可能是雙方經過充分的拉鋸戰，最終達成一致。
上述談判代表覺得并不是今年才開始溫和，17、18年相對比較嚴格一點，那時候大家都沒有什么經驗，21年之后，隨著政策完善，還有企業心態調整，我覺得大家都感覺好一些。
當然也有沒談成功的。談判失敗的原因無外乎，企業對價格有比較高的預期。
上述談判代表透露，藥企在給創新藥定報價的時候，有幾個參照。
首先根據產品定位，找到同類產品。假設同類產品都沒進入醫保，本土藥企的報價，一般是跨國藥企同類產品的70%-75%。如果跨國公司進口藥已經進入醫保，那么要參考它的醫保價。
第二個，要看醫保局給企業選的參照品是什么，參照品的價格也是重要的參考依據。有一家企業談判藥品的參照品已經進入國家集采，價格比較低。“參照品價格不高的話，你就要有個心理預期。”
“我們去之前會準備一張報價表格，把每一步寫得非常清楚。比如說我第一輪報價是報多少，如果沒有超過信封價的115%，那就進入談判階段；如果超出信封價115%，我會根據這張表格決定第二輪報多少。”上述談判代表說，“把這兩個參考因素把握好，說實在話，這么多年談判的結果都在我的預期之內。”
一般情況下，企業談過幾次，有一定的經驗，跟信封價都大差不離。當然還有一種情況就是談判代表知道應該這么去做，但是領導有要求，“必須給我談到什么樣的價格”。至于這種，作為談判的代表，能做的就非常有限了。
-02-“重磅品種”眾生相
相比去年新冠口服藥和罕見病藥物兩大關注焦點，今年的醫保談判目錄里，并無太多出圈的品種，值得關注的產品，也更加“行業范兒”。
PD-1/PD-L1產品多為目錄內續約品種，以OK藥為代表的外藥品種一如既往地選擇放棄醫保目錄。一位業內人士提到：“外企不愿卷入到國內產品的價格戰中去，同時也不想影響起全球范圍內的定價體系。”
BTK除了楊森的伊布替尼外，本次角逐在百濟神州和諾誠建華之外還有阿斯利康的me too產品阿可替尼；三代EGFR阿斯利康、翰森和艾力斯目前格局已定，對于新入局的貝達，進醫保似乎成了必選項（貝福替尼在今年6月底踩著醫保談判資格的紅線獲批）；肺癌新靶點RET抑制劑，基石和信達同時下場廝殺，可能會卷入到競爭談判的局里；乳腺癌重磅靶點CDK4/6，輝瑞去年在一眾玩家殺到前已經降價進入，此次便剩下禮來、恒瑞和諾華三家同時廝殺……
ADC品種，羅氏的TDM1很早就在目錄內，榮昌的準備續約。新增四款重磅ADC，羅氏的CD79 ADC抗體、吉利德Trop-2 ADC以及輝瑞的CD22 ADC，以及今年的重頭戲：阿斯利康/第一三共的DS-8201。8201此前最大的詬病便在于價格，此次阿斯利康進或者不進，都是一個重大的啟示。
自免類產品主要集中在銀屑病上，除了諾華和楊森兩款目錄內產品（司庫奇尤和古塞奇尤單抗），今年楊森的烏司奴單抗和禮來的依奇珠單抗將續約并納入新適應證，康哲引進的替瑞奇珠單抗首次參與談判。
兩大CAR-T產品，復星凱特的阿基侖賽注射液和藥明巨諾瑞基奧侖賽注射液，在去年談崩的情況下，今年雖然通過了申報審查目錄，但據現場反饋，均未參與今年的醫保談判。究其原因，細胞治療的成本，短時間仍舊沒有辦法降到醫?；鹂沙惺艿哪曩M用支出。
貝達還有一款伏羅尼布，醫保幾乎也是必選項；綠葉的抑郁新藥托魯地文拉法辛緩釋片以及和百濟合作的戈舍瑞林微球，都是重中之重；和黃的兩款小分子面臨續約；云頂今年多了一款重磅抗生素；恒瑞除了一堆續約產品之外，今年有一個新談的重磅品種：從瓔黎藥業引進的PI3Kδ抑制劑，這款藥的銷量也決定了這個富有想象力靶點的后續……
-03-“溫和”的元年
醫保目錄的調整是一個動態的過程，大家的焦點都關注在怎么進目錄，但實際醫保目錄還有調出的過程，以及續約。
一款創新藥，企業有企業自己的定價思路，醫保局有醫保局的價格形成機制。前者考慮的是競爭、投入、差異化優勢等，后者在前者的基礎上，還加上了人均GDP、基金承受能力以及衛生經濟學等一系列考量，二者預期相差越大，降幅自然就越高。
參考2022年的國家醫保談判，企業在遞交醫保談判材料的時候，除了藥品自評報告、基本信息以及藥物安全與有效信息之外，還包含藥物經濟學評價證據、預算影響分析證據以及國內外參考價格等三方面內容。前者是“價值”，后者是“消耗”。
兩塊都有相應的專家經過一系列測算，最終給出自己的一個預期價格，也就是所謂的“信封價”。專家團隊來自于醫?；鸬墓ぷ魅藛T、衛生經濟學學者、醫療機構（醫生），每個人都都自己的考量，而醫保認可的一款藥該有的價格，最終會從這個多方的“考量”中誕生。
因為涉及角色眾多、流程復雜，醫?；鸷推髽I這個“價格預期差”沒辦法用政策設計去彌補。因此，醫保談判的“趨于溫和”主要體現在續約上。
“相比于談判的時候每個環節需要大量專家參與測算，續約更加趨于‘自動化’，把規則定好、公式設置好，大家都看得見，有直接而明白的參考依據”。一位研究醫保的人員這樣解釋到。也正因為如此，續約的規則到底如何，能很清晰地反映醫保官方的態度。
今年7月4日，國家醫保局《談判藥品續約規則》及《非獨家藥品競價規則》公開征求意見文件（下文稱《征求意見》）發布，在新的藥品續約規則征求意見稿中，對續約降幅計算公式進行了進一步的明確和細化。
來源：天風證券
公式很復雜，但這一版新的續約規則核心今生只有兩點：一個是降低了續約談判產品的價格降幅，另一個就是提高了每個產品醫?；鹂韶摀念~度基數。
這項政策，被市場解讀成醫保走向溫和的“里程碑”。
其實早在2022年，以PD-1抗體為代表的“重磅”產品在續約時的象征性降價，已然是在溫和的道路上邁出一步。而今年年中的這個文件，算是一個官方意義上的正式定調。
今年國談通過形式審查的藥品品種數高達386，其中有164個是目錄內產品，也就是面臨續約談判的品種，前兩年上市的絕大多數“本土重磅品種”基本都在其中。在初次談判的時候本身就有一個比較大的降幅，如果在每一次續約的時候仍然再砍價，這對國內這些創新品種打擊不小。
長期看，雖然醫?；痣S著覆蓋范圍越來越大，肯定會越來越緊張，但是這幾年的醫保結余在逐年增多，去年更是達到4.25萬億達到歷史新高。結余不是目的，高效地把醫?；鹗褂贸浞植攀菄裔t保局的KPI。
因此在以后醫保談判越來越成熟之下，無論是“溫和”還是“嚴苛”，都是一個結果，而不是原因。
-04-放棄“醫保”，可能嗎？
今年有一個很典型的品種，就是基石藥業的舒格利單抗。
舒格利單抗早在2021年年底獲批非小細胞肺癌這項大的適應證，然而卻在有資格參與2022年年底醫保談判的前提下，主動放棄了談判資格。但是在今年，基石的舒格利單抗，又很知趣地重新回到了申報名單里。
作為國內第12款PD-x產品（第4款PD-L1），舒格利單抗盡管這兩年適應證布局還算全面，但是競爭格局不能說不嚴峻。據摩根士丹利統計，2022年舒格利單抗全年銷量2個億人民幣（不算授權費用）。
除了O、K、I、T藥這種有著全球市場的MNC的大藥，大多數本土玩家在國內PD-x市場進入一個存量競爭時代下，如果相比同類缺少一個醫保帶來的可及性提升，純粹靠適應證的拓展，很難去撬動已經進醫保的產品的市場份額。當然，還有一些PD-x玩家，基本上已經選擇了躺平：即對適應證開拓興趣不大，也對醫保談判意興闌珊。
不過，在選擇是否要擁抱醫保上，還有一種情況就是司美格魯肽這種。
司美本身在院外賣的很好，在面臨續約談判的時候，企業和醫保雙方都心知肚明：醫保不可能去覆蓋司美減肥的適應證，雙方當然希望能醫保繼續cover其糖尿病的價格。但是在續約的時候，如果降得多，則需要更多的量來補齊，而在司美本身產能有限的情況下，這或許會影響其院外市場的供應。
“像司美這樣的不同意談判或者續約的，往往都是有一些后手的準備，那么受歡迎。不進醫保對于他們來說不是一件壞事”。上述研究醫保的人員提到。
但并不是所有的藥都有司美的底氣。絕大多數產品的競爭力并沒有那么強，還是需要國家醫保帶來的巨大的可及性來提高競爭優勢的。
相反，有一類藥，是一定不會放棄醫保的。
據現場觀察，有一家企業在談判室接近兩個小時。一名醫生介紹，該藥品主要針對某種慢病，之前一直在抖音一類的媒體平臺宣傳，很多老人看了廣告語都會來醫院要求自費開處方。在這位醫生看來，這種藥“價格貴、效果一般，競品眾多”，要是不進醫保，就完全沒有希望，但是進了醫保，臨床醫生開的可能性也不大。但對于企業來說，是一定要爭取到進醫保的機會的。
“還有一類產品，它們放棄醫保原因，可能是本身在目錄外可以有一些‘灰色操作’。進入醫保之后，就要正兒八經的被數據和系統盯著，會受到一些“監控”，因此企業可能會有一些其它的想法。” 上述研究醫保的人員提到。
（李昀對本文亦有貢獻）
文章來源：ProHR匯華 ，深藍觀 （作者吳妮）
