飛行檢查升級，全國醫保進入智能監管時代。
01
醫保智能監管子系統年底前全國上線
全國醫保進入智能監管大時代
9月13日晚，國家醫保局發布《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（以下簡稱《通知》），明確到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為，初步實現全國智能監控“一張網”。
值得注意的是，此前《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》審議通過后，國務院新聞辦公室6月9日下午舉行國務院政策例行吹風會，國家醫保局副局長顏清輝在會上就表示，推進智能監控做實做細，研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》。
目前，智能監管子系統已在全國31個?。ê鴪F）的醫保部門上線運行，覆蓋全國九成以上的統籌地區，接下來的三個多月內，最后不到一成的統籌地區也將完成全面覆蓋。
2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統之外，全國醫保飛檢也在同步進行。
8月23日，全國飛檢在貴州畢節市正式啟動。未來的3個多月內，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局四部門將聯合組織開展醫保飛檢，覆蓋全國31省（含兵團）。
近年來，通過飛行檢查等手段，已經形成醫?；鸨O管高壓態勢，但是“跑冒滴漏”等老問題尚未根治，必須強化智能監控和大數據監管應用，構建事前提醒、事中審核、事后監管全流程的技術防線。
事實上，早在2016年，國務院就在《“健康中國2030”規劃綱要》中提到，全面實現醫保智能監控，時至今日，醫保智能監控逐漸走向落地。
一方面，全國統一的醫保信息平臺全面建成，實現了醫保業務編碼標準、數據規范、經辦服務等的全面統一，依托全國統一的醫保信息平臺，智能監管子系統可以開展大數據全方位、全流程、全環節智能監控。
另一方面，2019年以來在全國32個城市開展智能審核和監控示范點建設，以及2023年5月公開發布國家1.0版“兩庫”，形成全國統一規范的“兩庫”框架體系，并在醫保信息平臺智能監管子系統完成部署應用等，都為進一步加快推進醫?；鹬悄軐徍撕捅O控工作提供了基礎。
醫保智能審核和監控系統基于大數據全方位、全流程、全環節智能監控，同時“兩庫”通過運行規則、調用知識，發揮提示提醒作用。
基于兩庫建設，對于“明確違規”的規則運行結果，醫保監管機構可以實現對違法違規行為的自動攔截，2022年開始，國家醫保局陸續建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型。
國家醫保局官網近日發布的《對十四屆全國人大一次會議第6291號建議的答復》顯示，2022年，全國各級醫保部門通過智能監控拒付和追回醫保資金38.5億元。
02
全方位、全流程、全環節智能監控
事前提醒、事中審核、事后監管
具體來看，醫療保障基金智能審核和監控以醫?；饘徍私Y算為中心節點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。
事前提醒是在定點醫藥機構端，對醫藥服務行為進行實時提醒；事中審核是對醫療服務行為發生后至經辦機構完成結算前實施過程控制，對“明確違規”費用直接拒付；事后監管由醫保行政部門、基金監管專職機構經辦機構等對定點醫藥機構完成結算后的費用進行核查和監督檢查，配合使用大數據建模、知識圖譜等信息化技術手段。
國家醫保局鼓勵定點醫藥機構對接智能監管子系統或在系統中嵌入規則，開展事前提醒。事前提醒的重點是嚴格實名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。
國家醫保局同時提出，事后監管應重點開展大數據監測分析，注重整體性、趨勢性、關聯性，對各類監管對象準確畫像，為現場檢查和行政執法提供支持——也就是說，醫保智能監管下的大數據監測分析，將讓飛行檢查更精準。與之對應的是，醫保局也在探索對主動加強智能監管系統應用、開展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場檢查頻次等政策。現場檢查和智能監管系統相輔相成。
未來，在門診共濟保障機制改革、DRG/DIP支付方式改革下，也將深化智能監控應用。
一方面，做好門診共濟保障機制改革定點醫藥機構監管，通過頻繁門診、頻繁購藥、診斷與患者性別或年齡不符、超量開藥等異常行為，鎖定高風險醫保賬號和人員，并據此查實相關機構和人員違法違規行為。有條件的地區探索加強對定點零售藥店的場景監控。探索建立價格監測機制，加強結算價格聯動。
另一方面，加強DRG/DIP支付方式下醫?；鹬悄軐徍撕捅O控。加強對高靠分組、低標入院、分解住院、轉嫁費用等監管規則的研究和開發。同時通過開展病種/病組費用比較分析，重點病種/病組監測，發現醫療服務不足、高編高套等行為疑點。
同時，智能基金監管還將依托醫保電子憑證人臉識別等技術開展參保人員、醫保醫師身份真實性認證。加強新技術在智能監控中的應用，推動人工智能向醫療保障監管全面賦能，實現各類疑點的自動抓取、智能研判和快速預警。
03
飛行檢查+智能監管
醫?；鸨O管工作成體系推進
國家醫保局在逐漸構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系——通過飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督等多種監管方式，成體系地推進醫?；鸨O管工作。
一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化；二是現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。通過智能監控的推廣應用，實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控。
比如，醫療保障智能監控或者大數據篩查可以提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的可啟動飛行檢查。
一般來說，飛行檢查啟動條件方面主要分為四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。
今年的飛行檢查針對醫療機構的檢查重點集中在藥品、耗材集中帶量采購執行情況，全國統一的醫保信息業務編碼應用情況等方面；針對醫保經辦機構的檢查集中在定點醫療機構準入、DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況等方面。
按照《方案》要求，醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域是今年針對醫院的檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯到更早或延伸至今年。
今年還新增了對定點零售藥店的檢查重點，包括醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品進銷存票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。
隨著門診統籌政策的開展，定點藥店已經成為飛行檢查、打擊欺詐騙保專項整治、醫保智能監管的重要著眼點。
此外，按照國家醫保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛健委聯合印發的《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》要求，今年圍繞三個方面開展整治：
一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域。
二是聚焦醫藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。
三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫、門診統籌政策實施后的易發高發違法違規行為也專門提出工作要求。
人血白蛋白、安宮牛黃丸、通心絡片（膠囊）、貝伐珠單抗等120個醫保結算費用排名靠前的藥品、耗材都作為重點對象被納入監管。
隨著醫保智能監管系統的成熟，今年的打擊欺詐騙保專項整治已經開始更加重視大數據監管，通過強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式，推進醫?；鸨O管能力提升。
文章來源：遙望 陳芋 賽柏藍
